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中期食道癌放疗的具体方式

2018-02-01
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导读:食道癌的淋巴引流缺乏明显的节段性,其引流方向主要是向上、向下。食道的上23主要是向上,下13是向下。如胸上段食道癌 【适应证】 1。根治性放射治疗 全身状况中等,能进半流质或顺利进流质饮食,无锁上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹,病灶长度10cm、无穿孔前X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者,以及食道癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移,或术后残端有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。 2。姑息性放射治疗 全身状况较好,但局部病灶广泛,长度10cm,有食道旁或纵隔淋巴结转移或有声带麻痹,有气管受侵或压迫但未穿透气管者;有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者;有锁上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移,为缓解食道梗阻,改善进食困难,减轻痛苦,提高生存质量并延长生存期,可进行姑息性放射治疗。 姑息性和根治性放射治疗之间,除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者,二者并无绝对界限。对开始计划姑息放疗者,根据病灶消退情况和患者耐受能力,疗效显著者应及时调整治疗计划,尽可能给予足量放疗,争取达到根治目的。对于起初计划给根治放疗者,疗中出现远地转移,严重并发症及全身衰竭明显者,可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些出现食道癌穿孔前X线征象的患者,经过减少单次照射剂量,适当延长疗程也可进行放疗。纵隔增宽,边缘模糊,肺野透亮区域低,临床表现体温升高,脉搏增快,胸背痛,为食道穿孔征兆,实际上已有微小穿孔。一旦证实,应中断放疗,并采取相应治疗措施。放疗中出现食道穿孔, 瘘管形成和大出血,大多为肿瘤外侵,放疗后病灶退缩所致,并非超量放射损伤。对明显外侵,特别是有深溃疡的食道癌,放疗分割速度应适当放慢。 【禁忌证】 食道癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶液质、已有食道瘘,已有纵隔炎或纵隔脓肿,食道有大量出血,可考虑列入禁忌证。 【操作方法及程序】 食道癌的淋巴引流缺乏明显的节段性,其引流方向主要是向上、向下。食道的上23主要是向上,下13是向下。如胸上段食道癌,上纵隔及锁骨上淋巴结转移率约为30%左右;胸下段食道癌,膈下胃左血管区淋巴结转移率可达50~80%。 食道放射治疗分为体外照射和腔内照射,体外照射为目前食道癌放射治疗最常用照射方法。 1。体外照射 (1)放射源:选择放射源应以4~18MV-X线或60钴治疗机均可,对颈段食道癌前野也可加用电子束照射。 (2)照射范围:根据食道影像学表现,首先确定靶区(一般在模拟机下透视定位,若尚未配备模拟机的单位,可选用其他方法),射野上下两端要超出病变3~5cm,照射野宽度根据食道软组织阴影或CT扫描食道外侵程度而定,一般前野宽度6~8cm,后斜野宽度5~7cm,有条件的单位,可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不超过其脊髓耐受剂量(5000cGy25次5周)。 (3)照射野数:根据治疗计划设定照射野的大小、数目、各野的权重,力求肿瘤受到均匀照射,并最大限度保护周围正常组织。一般以三野照射为宜,即前一垂直野,后背两斜野避开脊髓。 (4)常规分割方式和照射剂量:根治性放射治疗肿瘤剂量为6000~7000cGy30~38次6~7.5周,姑息 性放射治疗剂量一般为5000~5500cGy25~30次5~6周。每次180c~200cGy,每日一次,每周5次,此为常规分割方式。 (5)非常规分割方式:目前一般采用先常规照射至肿瘤剂量3000~4200cGy15~23次3~5周,具体操作为每次180c~200cGy,每日一次,每周五次,然后给予后程加速超分割放射治疗,具体操作为每次150cGy,每日两次,两次之间间隔至少6小时,每周10次,剂量为3000cGy。总剂量为6000~7000cGy。高龄、全身状况差、晚期病例亦可延用此种方式。此外,还有连续超分割、连续加速超分割等多种非常规分割方式。 2。食道癌腔内照射,腔内照射特点是放射源表面剂量高,随着深度增加剂量急剧下降,剂量分布很不均匀,此治疗方式主要用于足量外照射后有病灶残留病灶者,或外照射后近期内局部复发者及进食困难,为缓解明显进食梗阻而行姑息放疗,腔内照射不能代替外照射作为食道癌标准常规治疗,它只能是外照射的辅助和补充。参考点一般设在距源中心10mm处(8~12 mm),腔内照射的总剂量为参考点处以不超过1500cGy为好,可分2~3次,每次400~700cGy。 3。三维立体适形放射治疗食道癌,是否能提高食道癌的生存率,尚无报道,目前国内外均在试行。根据CT扫描勾画肿瘤靶区,进行三维图像重建,给予精确计划设计,采用共面多野或非共面多野照射,此种照射方式的分割剂量及总剂量,照射总疗程时间,对脊髓耐受量控制程度等,两肺的保护价值,目前正在研究中结论尚不清楚。采用此种技术,肿瘤靶区的勾画显得更为重要,原则上以常规分割、常用的超分割方式为好,尽量少用单次超大剂量的大分割方式。此种技术也可以作为常规放疗技术后期的补充照射。 【注意事项】 1。食道癌放射治疗疗效:影响食道癌放射治疗疗效的因素很多,肿瘤侵犯食道壁的深度及淋巴结转移是最重要的。其他因素可有:患者的一般情况、年龄、原发部位、X线病理分型、有无贫血,治疗结束时X线表现、肿瘤本身对放疗的敏感性以及放射总剂量等。进行放射治疗的食道癌患者大多为估计手术无法切除,有手术禁忌证或患者拒绝手术者,放疗时病灶5cm者占95%以上。对于中晚期食道癌放射治疗效果也较差,5年生存率一般为5%~10%,采用后程加速超分割放射治疗,多数报道5年生存率可达到30%。中、早期食道癌,尤其颈段和胸上段食道癌也可首选放射治疗。 2。放射反应、并发症和后遗症 (1)放射性食道炎:一般在放疗剂量达2000cGy以后,可出现下咽困难,下咽疼痛和胸后疼痛。 (2)放射性气管炎:气管受照射剂量达2000cGy以后,即可出现气管炎性反应,产生咳嗽,多为干咳无痰,气管受量7000cGy30~35次8周,可能出现严重并发症,气管狭窄,多在疗后4~6个月以后发生。 (3)食道穿孔、食道瘘及大出血:因肿瘤外侵,侵及周围器官或血管,放疗中或放疗后肿瘤退缩明显,而出现严重合并症如穿孔、出血、食道瘘是难以完全避免的,这并非放疗剂量超量所致,食道大出血绝大多数为突发性和致死性的。 (4)放射性肋骨损伤:因后斜野照射时射野内包括肋骨,骨吸收放射线可引起疗后出现放射性肋骨骨折,多数为几根肋骨同时或不同时骨折,与个体敏感性有关。 (5)放射性肺炎:放疗技术改进,放射性肺炎已明显减少,但近几年放化疗同期或序贯应用,使放射性肺炎发生率由单纯放射治疗的4.3%增加到12.6%,多数发生在疗后3~6个月内。放射性肺炎多数无明显临床症状,随着CT的日益普及,无症状的放射性肺炎和后期的肺纤维化的检出率将会明显上升。 (6)放射性脊髓炎:模拟机下定位,能够清楚地避开脊髓,放射性脊髓炎发生率为0.8%~3.5%,应严格控制脊髓受量在耐受剂量范围内5000cGy25次5周。个体放射敏感性高者,脊髓剂量3000cGy15次3周,也可能发生放射性脊髓炎。 (7)放射性食道狭窄:放疗后肿瘤病灶消失,但因局部纤维化、瘢痕形成,在原病变处及照射野内形成食道管腔狭窄,管壁僵硬,从而影响进食水,放射性食道狭窄的发生往往与放疗前食道癌浸润程度有关,再程放疗和腔内放疗将会增加放射性食道狭窄的发生率。
[关键词: 食道癌 放疗 ]
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