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晚期胆管癌的治疗该如何进行?

2017-11-24
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导读:从1889年Musser在文献中收集到18例胆管癌资料至今已有一个多世纪的历史,胆管癌已经不是罕见病了。1979~1989年我国40所医院收治胆管恶性肿瘤共1098例   胆肠内引流对于梗阻部位较低的胆道晚期肿瘤病人,术中可将胆总管或胆囊与空肠做内引流,手术操作较为方便。对于梗阻部位高,尤其是肝门部或更高部位的梗阻,术中解剖难度较大。由于无法解剖出梗阻部位以上的肝管,所以外科医生往往只能求助于周边性引流,如切开右肝前叶或左肝外叶肝实质,找出扩张的肝管后施行内或外引流。尤其是在肝门部以上梗阻时,此种术式只能引流单侧的肝内胆管,有时为了彻底引流,必须分别切开左右肝实质,找出扩张的肝管后进行引流。近年来由于对肝内胆管解剖的进一步熟练及手术器械的改进,对此类病人的手术方式有了较大的改观。目前,我们利用PMOD直接沿肝正中裂劈开肝组织,分离后即可清楚地解剖出Ⅰ、Ⅱ级肝管[8],对于晚期病人,此时可姑息地切除肝门部肿块后行高位胆肠吻合。近年我们连续治疗此类病人数例,均取得良好效果。在各种姑息性手术中最常强调的是右前下支胆管-胆囊-空肠吻合术。本法只能引流右半肝甚至只能引流右前叶,是其缺点。对于右肝已萎缩而左肝内胆管扩张者当肝门部难以解剖时可做左肋缘下切口,离断左侧三角韧带将左肝翻出,在其脏面往往可发现扩张的肝管,从而可予插管或行肝肠引流获得较好的姑息效果。当肿瘤无法切除而其近端胆管又难以发现时,可先打开肿瘤远端的胆总管,然后顺着胆管方向将肿瘤剪开,直至扩张的肝内胆管,然后施行Roux-en-Y吻合。为了防止肿瘤增大堵塞吻合口,可留置内支撑管,一端在肝内胆管,另一端在桥袢。操作时吻合口后壁的一根缝线留长,用以缝扎固定该支撑管。我们发现这种姑息手术简单、可靠,能获得较好的姑息效果[5]。   化疗可以提高晚期胆管癌的远期疗效,提高中位生存期。引出体外的支架称可支撑管,可以通过狭窄远端的胆管引出;可以通过Roux-Y桥袢引出;可以经过肝实质引出;更可以让管子的两头分别经过肝实质和胆总管或桥袢引出而形成U形管。有时左右肝管需分别置管,其中一管可用内支架,另一管可用支撑管,视具体情况而选用。   广泛性胆管癌,很少能够切除肿瘤,几乎没有长期生存病例。   对下部胆管癌,多用经典胰十二指肠切除术,其切除率明显提高。亦可行保留幽门的胰十二指肠切除术,其5年生存率为50%~60%[13]。   对于中部胆管癌,考虑到胆管壁内的浸润趋势和淋巴结转移范围,可行包括胰十二指肠在内的胆管切除术。胆道重建多用左右肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后5年生存率有所提高,达15%~25%,其中最好的手术效果由日本学者道[12]。   这是最好的重建方法。防止上行性感染至关重要。我们常规采用曾宪九教授的方法,效果颇佳。切除肿瘤后,出现的几个肝管的开口应尽可能把它们拼缝成一个大开口。对相距较远的开口不宜勉强拉拢,可采用“肝盆”或“运河”方式制备[8]。由于BismuthⅡ型、Ⅲ型胆管肿瘤常侵及尾叶胆管,故肝尾叶切除在治疗BismuthⅡ型、Ⅲ型胆管肿瘤时就显得较为重要[9,10],我们的一组肝尾叶切除26例告中4例为肝门部胆管癌浸润[11]。   肝门部胆管癌和上部胆管癌,可行局部癌肿切除术,有肝脏浸润者可行不规则肝切除。对于肝门部胆管癌,手术显露是成功切除的关键。我们的步骤是先切开胆总管前面的腹膜,向上延长,直达肝门,然后向两侧扩展,此时可向头端推开部分肝脏以便显露左右肝管汇合部。必要时可行肝正中裂切开,不但可以获得更佳的显露,而且常可避免不必要的肝切除。在此裂中并无重要管道,多数的肝中静脉左侧分支都可电灼切断,仅有少数需要结扎。偶然会碰到扩张的小胆管可以结扎。正中裂的切开长度视肿大的程度而定,大多数需切除5~6m,直达肝门,即可充分显露左右肝管及其汇合部[6]。由于胆管癌有向四周神经和血管侵犯的倾向,进行骨骼化,把门静脉和肝动脉四周的淋巴、脂肪、神经组织彻底切除十分必要。实际上多数肝门部胆管癌可以通过努力而切除,外科医生不要轻易地判定其为不可切除。我们认为必须明视下,看见的门静脉确实被癌肿浸润时,才可定为无法切除,或只能施行姑息性切除。我院对肝门部胆管癌取得了较高的切除率还在很大程度上是有赖于彭氏多功能手术解剖器的应用[4]。可切除的肝门部胆管癌很少直接侵犯四周脏器,所以很少联合其它脏器切除。但转移的淋巴结可以达到胰腺。此时假如合并施行胰十二指肠切除或许能改善预后。我们对中晚期胆囊癌施行肝胆胰联合切除已有17例经验,疗效甚佳。可否应用于肝门部胆管癌,有待探索[7]。肝门部胆管癌切除后绝大多数都需施行Roux-en-Y吻合。   手术治疗胆管癌的手术分为姑息手术、手术及扩大手术。依癌肿部位和侵犯程度及范围而定。   术前预备除诊断方面的预备和常规手术前预备外,对所有阻塞性黄疸病人和可能有肝细胞损害的病人,都应行血液凝固功能的检查,同时通过胃肠外途径补充维生素K或新鲜血浆,以纠正低凝血酶原血症。因病人多有营养障碍,故应常规行营养状态的评价,并进行适当的营养支持。术前减黄的方法主要依靠PTCD,其次为胆鼻引流。尽管Cameron主张常规施行两侧PTCD,但我们仅少数病例施行PTCD,实际上也没有必要借助PTCD的管子来寻找肝管。成功的PTCD确能改善机体状态,但都不免拖延了手术日期,而且PTCD也存在胆汁性腹膜炎的危险。因此,我们仅对全身情况较差而黄疸较重且肝内胆管明显扩张的病人施行。胆鼻引流的成功率较低而且我们处理过因施行PTCD引起急性坏死性tyle=>胰腺炎而转来本院的2例,均经2个月后才行手术切除。所以,近年来我们对术前减黄的积极性已大不如前。术前可预防性使用抗生素,一般主张使用胆道内浓度较高的抗胆道菌群的头孢菌素[5]。   晚期胆管癌手术疗法的现状许多的研究表明,胆管癌的治疗应以手术切除为首选。因为即便是姑息性切除,病人的存活时间和生活质量均较非手术为佳。由于肿瘤位于第一肝门,与门静脉和肝动脉紧密相邻,且部分掩盖于肝实质中,手术显露比较困难,以致手术的危险性大。努力提高肝门胆管癌的切除率已成为当前胆道外科医生的重要任务,下部胆管癌的切除率较上部胆管癌高,远期疗效也就较好。影响手术疗效的主要因素是胆管壁病变的深度和淋巴结转移的程度。从远期疗效分析肝门部胆管癌扩大切除的范围仍有发展意义,国外较先进国家手术切除后的5年生存率已达23%~40%,手术死亡率为2%~12%;而国内较大一组资料切除组虽无手术死亡,但5年生存率仅为13%,与国外相比仍有差距。似乎国内的手术切除范围还是偏于保守,尤其与Nimura和Klempnauer联合多脏器的扩大切除术以及肝移植术相比,表明潜力很大。目前行肝移植术治疗肝门部胆管癌的5年生存率为21%,最长生存者已超过10年,国内刘永锋也进行了积极的探索。   从1889年Musser在文献中收集到18例胆管癌资料至今已有一个多世纪的历史,胆管癌已经不是罕见病了。1979~1989年我国40所医院收治胆管恶性肿瘤共1098例,其中胆囊癌272例,胆管癌826例[1]。近年来胆管癌有增多的倾向,美国每年胆管癌的新发病例为2000~3000例[2],胆管癌分为上段胆管癌及中下段胆管癌,上段胆管癌亦称肝门部胆管癌,由Klatskin于1965年首先描述,故又称Klatskin瘤,占大约2/3的病例[3]。由于其所处的位置非凡,在诊断及治疗上均较困难,在胆管未被肿瘤完全阻塞以前常无非凡临床表现,不易早期诊断。许多病例在发现时已达中晚期,这是值得重视的问题,由于它的解剖部位的复杂性,手术切除率一向较低,不足10%。自20世纪80年代后期,国内一些医院开展了肝门部肝管癌的扩大切除术并取得经验,手术切除率已高于50%,最高切除率为82.3%[4],而胆管癌手术切除后的远期效果仍不容乐观。据文献告,欧美国家胆管癌术后5年生存率仅为5%~13%[2]。近年来许多学者在深入进行胆管癌基础研究、不断改进手术方法的同时,积极探索晚期胆管癌各种综合治疗措施。
[关键词: 胆管癌 ]
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