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如何紧急处理癌症患者发热

2017-11-24
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导读:发热(尤其高热,≥40℃)伴低血压休克属于急危重症,必须24小时心电监护,保持静脉通路通畅,给予生理盐水补液,将患者置于头低脚高位   1、速速思考:发热持续时间(几小时or几天)?   最高体温(体温≥40℃需紧急处理)?   有无伴随症状(包括寒战、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、头痛、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、静脉穿刺部位疼痛、意识改变、排尿困难)?   2、是感染性疾病吗?   1)患者最近有无接受化疗(粒细胞减少性发热)?   2)患者有无留置各种导管(颈内静脉、锁骨下静脉置管、PICC置管、导尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、胆汁引流管、胃管)?   3)是社区获得性感染?还是入院后院内获得性感染?   3、是非感染性疾病?   药物热,肿瘤热,激素撤退热,等。   4、有无生命危险?   肿瘤患者合并肺梗死、心梗、伪膜性肠炎,深静脉血栓、颅内转移性肿瘤、置管后血肿形成等常常出现发热,这些情况预后凶险。   收集临床资料,确定发热原因首先要了解患者的一般病史,初步判断原因。   体格检查:   (1)检查心率和血压判断患者血流动力学是否稳定,低血压伴高热提示预后不好。   (2)淋巴结肿大伴发热可提示该淋巴结引流区域的细菌感染。包括颈部、锁骨上、肱骨内上髁、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大。   (3)肺部:单侧触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气末湿哕音、支气管哮鸣音和耳语胸语音提示肺炎。   (4)腹部:听诊肠鸣音情况有无梗阻,触诊、叩诊了解有无腹部压痛或叩痛,有无移动性浊音。   (5)全身检查:包括各种置管有无移位,渗液,渗液,脱落。   实验室检查   (1)血常规:白细胞计数上升和核左移提示感染性疾病,嗜酸细胞计数增多提示药物过敏、肿瘤热;白细胞计数减少提示骨髓抑制、病毒感染等。   (2)血培养:通常要做2次,尽可能在2个以上不同的部位采血送检。如患者近期接受免疫抑制治疗,或近期长时间给予抗生素治疗时,需同时做真菌培养。   (3)导管细菌培养:如患者有留置中心静脉管,发热原因不明,不能排除导管相关性感染时,需拔除导管,同时将导管头端送培养。   (4)痰培养:伴咳嗽咳痰的患者,需做痰涂片+染色和细菌培养。   (5)尿常规+尿培养:可协助排除膀胱炎、前列腺炎或肾盂肾炎。   影像学及特殊检查   (1)胸部X线:发热患者必须要做的一项检查。肿瘤患者免疫力低下,合并肺部感染是最常见的现象。   (2)腹部平片:有腹膜炎体征或怀疑肠梗阻、肿瘤自发性或者治疗性肠穿孔的患者。   (3)B超或者彩超检查:检查有无腹部、肾脏、盆腔占位,有其囊实性病变通常会合并发热;全身浅表淋巴结彩超检查,淋巴结增大(转移或者炎性反应)均会造成发热。   (4)CT扫描:可检查胸部、腹部、盆腔和颅内病变。   (5)胸腔穿刺:不明原因发热伴胸腔积液,或肺炎伴胸腔积液时,需做胸腔穿刺。   (6)腹腔穿刺:腹腔积液合并腹膜炎,可行腹腔穿刺检查。   (7)腰椎穿刺:不明原因发热伴神经系统改变,不能除外脑膜炎时,要行腰椎穿刺。   (8)骨髓穿刺:肿瘤患者不明原因发热,伴血常规白细胞、血小板、红细胞不明原因降低,需做骨髓穿刺,除外骨髓转移或合并骨髓炎。   最后,如何处理?   基本原则:评估患者有无生命危险,确认患者血流动力学是稳定的。   发热(尤其高热,≥40℃)伴低血压休克属于急危重症,必须24小时心电监护,保持静脉通路通畅,给予生理盐水补液,将患者置于头低脚高位,应用广谱抗生素,并联系转至ICU治疗。   一定要监测脱水情况,发热会增加不显性失水。对于使用解热镇痛药后,患者会大量出汗更,要注意脱水可能。高热,脱水,会出现血流动力学问题。   一般处理:根据汇总的临床资料,并详细分析,确定发热的原因是感染性还是非感染性,针对非感染性要做到:   (1)对症退热:物理降温、或者联合退热药,注意退热药禁忌症和不良反应。如患者有明确心脏病史,要尽快降低体温,防止失代偿性心功能不全发生。   (2)如属于“药物热“,评估什么药物造成的。不能确定的情况下,尽量停药观察-必要时给予抗过敏处理;   (3)如属于“肿瘤热”,有条件的话,有效抗肿瘤是核心原则,适当可结合“萘普生”等药物改善症状。   针对感染性发热的处理原则如下:   导管相关性感染:拔除导管,导管头端要剪下做细菌培养,并进行抗生素治疗,这种情况多数是革兰阳性细菌感染,给予相应的抗生素。并及时根据培养结果调整抗生素。   发热伴中性粒细胞减少:   假若有明显感染证据或发热伴中性粒细胞***计数小于0.5时,要做血、尿等体液培养并立即应用抗生素,抗生素治疗应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。可以只选用一种药物,如头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、美罗培南;也可联合应用2种药物,如氨基糖苷类+抗厌氧菌的β内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林钠等)。   出现以下这些情况,应考虑加用万古霉素:   ①怀疑导管相关性感染   ②化疗时出现明显粘膜损害   ③近期应用喹诺酮类抗生素   ④有休克迹象   ⑤药敏结果未出,血培养提示为革兰阳性菌感染   如患者持续发热且中性粒细胞计数一直小于0.5,抗生素治疗无效,应在第5~7天加抗真菌药物(如两性霉素B)。   特别提醒:   对于接受顺铂化疗的患者,在选用万古霉素、氨基糖苷类药或两性霉素B时,一定要考虑肾功能。   如排除导管相关性感染和粒缺性感染,按照普通内科疾病处理,寻找感染部位,明确病原菌,对症抗感染治疗。
[关键词: 护理 癌痛 癌症发热 ]
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